Klier in de Hals

Zwellingen in de hals

Het primaire onderzoek van zwellingen in de hals en speekselklieren bestaat uit een cytologische punctie (bij voorkeur echogeleide punctie) en een uitgebreid onderzoek van het hoofd-halsgebied.

Voorkomen en etiologie

Zwellingen in de hals komen veelvuldig voor, en het is vaak niet eenvoudig direct tot een weloverwogen oordeel over de aard van de tumor te komen.

Het belangrijkste deel van het lymfedrainagesysteem van de huid van gelaat en hals en van het bovenste deel van de adem- en voedingsweg is in de hals gelokaliseerd. Veel zwellingen gaan daardoor uit van lymfeklieren en worden veroorzaakt door ontstekingsprocessen of maligne tumoren, gelegen op plaatsen waarvoor de betreffende klier als regionaal station fungeert. Een tweede grote groep in deze categorie wordt gevormd door zwellingen en knobbels van de schildklier. Deze zijn niet al te moeilijk als zodanig te herkennen: ze liggen laag en centraal in de hals en gaan met slikken op en neer, omdat de schildklier met de trachea is verbonden.

 

Pathologie

De in de hals voorkomende zwellingen kunnen in drie groepen worden onderverdeeld.

1. Congenitale afwijkingen:
• laterale en mediane halscysten en -fistels: hygroma colli cysticum; dermoïdcysten.
2. Ontstekingen:
• secundaire lymphadenitis door banale ontstekingen (acne gelaat, gebitsafwijkingen, tonsillitis) of meer specifieke ontstekingsprocessen (tuberculose, atypische tuberculose, kattenkrabziekte, actinomycose, toxoplasmose). Daarnaast worden in de hals vergrote lymfeklieren waargenomen bij algemene infectieziekten zoals rubella en mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer).
3. Nieuwvormingen:
• Benigne tumoren: lipomen, lymfangiomen, hemangiomen en schwannomen zijn voorbeelden van histologisch goedaardige gezwellen. Hetzelfde geldt voor het zeldzame paraganglioma caroticum (carotid body-tumor; glomus caroticumtumor), dat uitgaat van het in de carotisbifurcatie gelegen paraganglion caroticum. Verder presenteren goedaardige tumoren van de onderpool van de glandula parotidea, de glandula submandibularis en de schildklier zich als knobbels in de hals.
• Maligne tumoren: kunnen primair ontstaan in lymfeklieren (malignant lymphoma), glandula parotidea, glandula submandibularis en schildklier of – zeldzaam – voortkomen uit bloedvaten, zenuwen, spieren, bindweefsel, vet en bot (sarcomen).
• Secundaire maligne tumoren: zijn in de hals in het algemeen lymfekliermetastasen van een primaire epitheliale tumor elders in het hoofd-halsgebied. Slechts wanneer de halskliermetastasen uitsluitend in het supraclaviculaire gebied zijn gelokaliseerd, is de kans groter dat de primaire tumor elders in het lichaam aanwezig is.

 

Onderzoek

Met een zorgvuldig opgenomen anamnese en een nauwgezet uitgevoerde inspectie en palpatie wordt de basis gelegd voor een goede beoordeling van zwellingen in de hals. Daarvoor is een grondige kennis vereist van de normale anatomie, de pathologie en het lymfogene metastaseringspatroon van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied. Het gebruik van een schema, zoals weergegeven in de figuur, is een belangrijk hulpmiddel en wordt internationaal gebruikt om het niveau van de zwelling vast te leggen.

Van elke zwelling moeten de volgende eigenschappen worden nagegaan en genoteerd: lokalisatie, vorm, grootte in centimeters, kleur, temperatuur, consistentie, mobiliteit en verhouding ten opzichte van de omgeving, vergroeiingen, pijnlijkheid en eventuele al of niet voortgeleide pulsaties.

Na het vaststellen van een lymfeklierzwelling moet naar de oorzaak worden gezocht. Dit geldt des te meer voor die zwellingen in de hals die bij palpatie de indruk wekken kwaadaardig te zijn. Naast een volledig lichamelijk onderzoek dient dan een nauwgezet onderzoek van het gehele hoofd-halsgebied te worden uitgevoerd, waarbij vooral de huid, het behaarde hoofd, de mondholte, de oropharynx, de nasopharynx en de larynx-pharynx niet aan de aandacht mogen ontsnappen. Bij de verdere evaluatie van voor maligniteit verdachte zwellingen in de hals en speekselklieren neemt het cytologisch onderzoek van aspiratiebiopten (cytologische punctie) een belangrijke plaats in. Cytologische punctie leidt in de meeste gevallen tot een diagnose  Pas als na adequaat onderzoek van de genoemde gebieden geen primaire tumor is gevonden en herhaalde cytologische punctie niet conclusief is, kan een biopsie worden overwogen. Wanneer de primaire tumor wél wordt gevonden, is een biopsie van de verdachte zwelling doorgaans niet nodig.

Het fysisch-diagnostische onderzoek kan op indicatie worden aangevuld met bloed-morfologisch en -chemisch onderzoek en met beeldvormend onderzoek in de vorm van een thoraxfoto, zijdelingse halsfoto ter beoordeling van de weke delen, röntgenfoto’s van gebit en neusbijholten, tracheafoto’s, echografie, CT, MRI en radiochemisch schildklieronderzoek.

 

Behandeling

Steeds is vereist een zwelling in de hals goed te onderscheiden van halskliermetastasen, een waarschijnlijkheidsdiagnose die klinisch, door palpatie, wordt gesteld. Het zij hier nogmaals nadrukkelijk gezegd dat – voordat verder ook maar iets wordt ondernomen – een uitgebreid fysisch-diagnostisch onderzoek van het hoofd-halsgebied, aangevuld met een lichamelijk onderzoek, noodzakelijk is om een primaire tumor aan te tonen of uit te sluiten. Pas indien bij dat onderzoek geen primaire tumor wordt gevonden, kan daarna de diagnose scherper worden gesteld met behulp van een biopsie, bij voorkeur een aspiratiebiopsie (dunnenaaldbiopsie).

Zwellingen in de hals die het gevolg zijn van congenitale afwijkingen, goedaardige gezwellen of maligne tumoren van de weke delen, de speekselklieren of de schildklier worden in het algemeen chirurgisch behandeld.

Manifeste, dat wil zeggen klinisch aantoonbare halskliermetastasen, moeten in een NWHHT centrum worden behandeld. Halskliermetastasen worden in de meeste gevallen behandeld door middel van een halsklierdissectie. Indien de primaire tumor nog niet is behandeld en men er voor kiest dit chirurgisch te doen, dan kan dat in dezelfde zitting gebeuren met een ‘en bloc’-procedure. In de klassieke uitvoering, de zogeheten radicale halsklierdissectie, omvat de operatie een uitruiming van alle klierstations ‘en bloc’ met verwijdering van onder meer het lymfeklierdragende weefsel, de v.jugularis interna, de m.sternocleidomastoideus en de n.accessorius. Zeker wanneer meer lymfeklieren door metastasen zijn aangetast, start men zo snel mogelijk na de klierdissectie met radiotherapie van de hals. Het is gebleken dat door een dergelijke planmatig opgezette combinatiebehandeling het aantal lokale recidieven in de hals sterk kan worden gereduceerd. 

Tabel
UICC-classificatie 1997 halskliermetastasen.

N0 geen suspecte klieren palpabel
N1 één ipsilaterale metastase </= 3 cm
N2a één ipsilaterale metastase > 3 cm en </= 6 cm
N2b multipele ipsilaterale metastasen </= 6 cm
N2c bilaterale of contralaterale metastasen </= 6 cm
N3 metastase(n) > 6 cm

Lymfeklier groepen in de hals

In 1991 is een inmiddels internationaal geaccepteerd systeem geïntroduceerd waarmee de verschillende groepen lymfeklieren in de hals in niveaus worden ingedeeld. In grote lijnen verloopt de weg van de metastasering van niveau I naar niveau V (zie figuur), maar afhankelijk van de plaats van de primaire tumor kunnen bepaalde niveaus vrij zijn van lymfekliermetastasen. Dat gegeven kan de basis vormen voor het uitvoeren van selectieve halsklierdissecties. Met dit systeem kunnen de verschillende vormen halsklierdissecties nauwkeurig worden omschreven en benoemd en is standaardisatie in uitgebreidheid en nomenclatuur van de dissecties gerealiseerd.

 

Figuur

De indeling in niveaus van de verschillende groepen lymfeklieren in de hals.

              

Niveau IA: submentale groep; niveau IB submandibulaire groep; niveau IIA: subdigastriche groep; niveau IIB: jugulo-digastrische groep; niveau III: middelste jugulaire groep; niveau IV: laag-jugulaire groep; niveau VA: craniale- en VB: caudale groep in de achterste halsdriehoek; niveau VI: groep in het voorste (viscerale) compartiment. (Bron: Stegenga e.a., 2000.)