Mondholte

Mondholtecarcinomen – algemeen

Na een algemeen overzicht van de mondholtecarcinomen zal op enkele tumorlokalisaties afzonderlijk nader worden ingegaan.

Indeling naar lokalisatie en stadium

De mondholte wordt aan de ventrale zijde afgesloten door de lippen en gaat naar achteren toe over in de orofarynx. Deze laatste ruimte communiceert craniaal met de nasofarynx en caudaal met de hypofarynx. Een denkbeeldig vlak door het palatum molle, de voorste farynxbogen en de tongrug ter hoogte van de sulcus terminalis (die de papillae circumvallatae volgt) is de dorsale begrenzing van de mondholte naar de orofarynx; de tongbasis en de tonsillen liggen dan ook in de orofarynx.

De mondholte kent de volgende tumorlokalisaties: lippen, het voorste tweederde deel van de tong (mobiele tong), de mondbodem, het wangslijmvlies (buccale mucosa), de gingiva van onder- en bovenkaak (proc. alveolaris sup. en inf.), het palatum durum en het retromolaire gebied. Het is gebruikelijk naast deze indeling naar lokalisatie de tumoren en hun eventuele halskliermetastasen te classificeren volgens de richtlijnen van het TNM-systeem.

Voorkomen en etiologie

De incidentie van het mondholte carcinoom dat in Nederland voornamelijk wordt gezien bij mensen van middelbare en oudere leeftijd, is 4 per 100.000 voor mannen en 2,7 per 100.000 voor vrouwen. Vergeleken met andere landen in Europa is de incidentie gemiddeld tot laag. In de periode 1989-1998 werd bij ruim 5200 patiënten een mondholtecarcinoom gediagnosticeerd, jaarlijks ruim 300 bij mannen en ruim 200 bij vrouwen.

Er zijn duidelijke geografische en rasverschillen bekend, die waarschijnlijk samenhangen met lokale gewoonten van gebruik van voedings- en genotmiddelen die het mondslijmvlies irriteren. Zo komt het mondholtecarcinoom in Frankrijk en Italië vaker voor dan in Noord-Europa, terwijl in Aziatische landen de frequentie nog hoger ligt. Naast het langdurige overmatige gebruik van tabak en alcohol, spelen lokale factoren zoals slechte mondhygiëne, chronische irritatie door een carieus gebit of slecht passende gebitsprothese een rol bij het ontstaan, alsmede inwendige factoren zoals voedingsdeficiënties, avitaminosen en genetische factoren. De laatste jaren worden meer dan vroeger mondholtecarcinomen bij jongere mensen en vrouwen waargenomen.Mogelijk kan dit worden verklaard door frequenter gebruik van alcohol en tabak. Opmerkelijk is echter dat bij meerdere patiënten met een mondholtecarcinoom, vooral oudere vrouwen, de genoemde etiologische factoren niet aanwezig blijken te zijn.

Premaligne afwijkingen 

Als gevolg van chronische inwerking van irriterende agentia(roken, alcohol) kunnen premaligne afwijkingen in het epitheel van het mondslijmvlies ontstaan, zoals leukoplakie (witte plek) en/of erythroplakie (rode plek). Leukoplakie is een klinische diagnose en wordt door de WHO gedefinieerd als een 'in het slijmvlies gelokaliseerde witte plek die niet is weg te vegen en niet als een andere aandoening kan worden gediagnosticeerd'. Leukoplakie van het mondslijmvlies ondergaat in 5-7% van de gevallen in 5-10 jaar maligne degeneratie tot een plaveiselcelcarcinoom. De grootste kans daarop bestaat bij leukoplakieën van het slijmvlies van de tong, de mondbodem en de onderlip. Niet-homogene leukoplakien, zoals verruceuze leukoplakie of erosieve leukoplakie, en erytroplakie zijn in het bijzonder verdacht voor maligniteit.

Pathologie en metastasering

Het merendeel van de mondholtecarcinomen ontwikkelt zich in de zogenoemde ‘drainage area’ van de mond, de goot die ligt tussen de rand van de tong en de top van de gingiva van de onderkaak. De plaveiselcelcarcinomen vormen de grote meerderheid. Zij worden in het beginstadium gekenmerkt door een erosief slijmvliesdefect waaruit zich een exofytisch groeiend papillomateus gezwel of een ulcererende endofytische tumor kan ontwikkelen. Vooral bij ulcererende tumoren ontstaat, na een aanvankelijke uitbreiding in de oppervlakte, vrij snel ingroei in omgevende structuren zoals mandibula, maxilla, spieren van de mondbodem of de tong en bijbehorende zenuwen.

Daarnaast komen, vooral op het palatum, adenoïd-cysteuze carcinomen en adenocarcinomen voor, die uitgaan van de juist onder het epitheel gelegen kleine speekselklieren. Zij laten het bedekkende epitheel langdurig intact en veroorzaken pas in latere stadia ulceratie.

Plaveiselcelcarcinomen van de mondholte metastaseren in eerste instantie lymfogeen, naar de submandibulaire en de jugulaire klierketen in de hals. De kans op lymfogene metastasen neemt toe naarmate de primaire tumor groter is. Door het kruisen van de lymfebanen kan deze metastasering zowel homo- als heterolateraal optreden.  Hoe meer een tumor de mediaanlijn nadert, des te groter is de kans op bilaterale metastasen in de hals.

Het optreden van hematogene metastasering (longen, lever en skelet) hangt meer samen met het aantal en de grootte van de halskliermetastasen dan met de omvang van de primaire tumor. Metastasen op afstand worden thans vaker waargenomen dan vroeger. Mogelijk hangt dit samen met de verbeterde resultaten van de locoregionale tumorbehandeling. In het algemeen geldt echter dat mondholtecarcinomen langdurig beperkt blijven tot de plaats van oorsprong en de regionale lymfeklieren en pas relatief laat algemeen uitzaaien.

Symptomatologie

Het oppervlakkige, erosieve slijmvliesdefect of de leuko- en/of erytroplakie veroorzaakt zelden pijn of andere klachten. Lokale pijn ontstaat pas bij verdere ulceratie en doorgroei in de omgeving. Dit maakt het enigszins begrijpelijk dat sommige patiënten lang met een relatief grote tumor in de mondholte kunnen blijven rondlopen. Ingroei in de onderliggende spieren kan leiden tot een verlies van mobiliteit zodat stoornissen bij het kauwen, slikken en spreken ontstaan met als gevolg gewichtsverlies en kwijlen. Ingroei in de kauwspieren kan een trismus (kaakklem) tot gevolg hebben. Een gebitsprothese die niet meer goed past of pijn doet kan het eerste symptoom zijn van een maligne tumor.

Een tumor in de mondholte kan reflectoir uitstralende pijn naar het oor veroorzaken (referred pain). Het is dan ook noodzakelijk altijd, zeker als de patient tot de risicogroep van rokers en/of alcoholdrinkers behoort, de mondholte en de orofarynx zorgvuldig te inspecteren.

Soms is de eerste klacht waarmee de patiënt zich meldt een klierzwelling in de hals, veroorzaakt door een metastasen van het carcinoom in de mondholte.

Onderzoek

Bij het klinische onderzoek staat zorgvuldige inspectie met goede verlichting en met behulp van twee spatels of spiegeltjes voorop (gebitsprothese uitnemen!). Alle gebieden van de mondholte zijn goed te overzien, vooral wanneer men de tong, met een gaasje vastgehouden, buiten de mondholte brengt en naar alle zijden beweegt. Naast inspectie is palpatie een belangrijk onderdeel van het onderzoek: geïndureerde randen van een ulcus  maken de verdenking op een maligne proces des te sterker. De juiste lokalisatie, groeiwijze en afmetingen (lxbxd) van de primaire tumor kunnen zo worden beoordeeld en genoteerd (zie tabel). Essentieel deel van het onderzoek is inspectie en palpatie van de hals, waarbij het aanbeveling verdient de submentale en de submandibulaire loge bimanueel te onderzoeken. Bij een grotere tumor die pijn of trismus veroorzaakt, waardoor het klinische onderzoek wordt bemoeilijkt, is voor een nauwkeurige beoordeling en stadiumindeling onderzoek in narcose met spierverslapping onmisbaar.

Tabel
UICC-classificatie 2002 lip- en mondholtecarcinoom.

Tis  Carcinoma in situ
T1   Tumor </= 2 cm
T2   Tumor > 2 en =/> 4 cm
T3   Ttumor > 4 cm
T4   Sterke uitbreiding in de omgeving

Voor de differentiële diagnostiek komen vooral hyperplastisch-reactieve afwijkingen door trauma (prothese) en goedaardige ulcera ten gevolge van gebitsafwijkingen in aanmerking. De eerste groep, met als belangrijke vertegenwoordigers de ‘lappige fibromen’, geeft opvallend weinig aanleiding tot klachten. De ulcera uit de tweede groep hebben meestal geen geïndureerde randen en kunnen, ondanks hun geringe afmetingen, pijn veroorzaken. De witte veranderingen van het slijmvlies door schimmelinfecties, stomatitis afthosa en herpetische stomatitis zijn veelal multipel en gaan gepaard met pijnlijke en branderige sensaties in de mond. De anamnese kan uitkomst bieden; bij twijfel is een biopsie aangewezen.

De definitieve diagnose kan slechts door histologisch onderzoek worden verkregen.

Behandeling

Radiotherapie en chirurgie zijn de belangrijkste modaliteiten voor de behandeling van het mondholtecarcinoom. De afmeting van de primaire tumor, de lokalisatie en de aan- of afwezigheid van halskliermetastasen bepalen in grote mate de keuze van behandeling. Bij deze keuze zijn ook de patiëntenfactoren (leeftijd, algemene conditie) van belang. Details over de behandeling zijn te vinden in de Richtlijn Mondholte- en Orofarynxcarcinoom (zie 'diagnostiek en behandeling').

Prognose

Na adequate behandeling van een klein carcinoom zonder halskliermetastasen is de vijfjaarsoverleving 70-80%. Dit percentage. Voor grotere, ulcererende tumoren met multipele halskliermetastasen is dit 20-25%.

De mate waarin etiologische factoren kunnen worden uitgeschakeld, is van belang voor de prognose De prognose is afhankelijk van de lokalisatieen het stadium van de primaire tumor (grootte en groeiwijze) en van het aantal, de lokalisatie en grootte van de halskliermetastasen. Wanneer zich algemene metastasering voordoet is de prognose op korte termijn (maanden) veelal slecht.

Patiënten die met succes voor een mondholtecarcinoom zijn behandeld ontwikkelen in 5-10% van de gevallen een tweede primaire tumor op een andere locatie in de mondholte of elders in het hoofd-halsgebied, soms pas na vele jaren. De kans op het tot ontwikkeling komen van een tweede primaire tumor neemt toe als de patiënt blootgesteld blijft aan de inwerking van een of meer etiologische factoren.

Follow-up

Tegenwoordig wordt na de behandeling vijf jaar gecontroleerd. Hoewel na die periode nog wel een enkele keer een recidief voorkomt, zowel locaal als in de hals of op afstand, is gebleken dat het recidief na vijf jaar slechts zelden bij routine controles wordt ontdekt. Het spreekt voor zich dat in sommige gevallen, bijvoorbeeld bij patiënten die blijven roken en/of alcohol blijven drinken, langere controle nodig kan zijn.  

De follow-up is het intensiefst in de eerste twee jaar na de behandeling. Een lokaal recidief wordt meestal binnen die periode klinisch manifest. Als om een of andere reden van een electieve behandeling van de hals is afgezien, dan is gedurende de eerste twee jaar maandelijkse revisie vereist wil men eventueel zich later manifesterende halskliermetastasen nog adequaat kunnen behandelen (watchful waiting).