Larynx

Tumoren van de larynx

Wanneer heesheid langer dan drie weken

bestaat, moet spiegelonderzoek van de larynx

door een keel-neus-oorarts worden uitgevoerd.

Epidemiologie

Het larynxcarcinoom is de meest voorkomende tumor in het hoofd-halsgebied. De incidentie bedroeg in Nederland in de periode 1989-1995 5,0/100 000; dat wil zeggen er kwamen circa 700 nieuwe gevallen per jaar voor. Dit betekent dat een huisarts eenmaal in de acht jaar een patiënt met een larynxcarcinoom in zijn praktijk kan verwachten. Een keel-neus-oorarts zal per jaar twee patiënten met deze aandoening op zijn spreekuur zien. De ziekte treedt vooral op tussen het vijftigste en zeventigste levensjaar. De ziekte komt nog altijd veel meer voor bij mannen dan bij vrouwen (M:V = 7:1). De frequentie van voorkomen bij de vrouw is de laatste jaren echter duidelijk toegenomen. Dit zou zeer wel kunnen samenhangen met het feit dat ook vrouwen in de afgelopen decennia steeds vaker sigaretten zijn gaan roken. Het overmatig roken van sigaretten speelt namelijk een belangrijke etiologische rol. Het larynxcarcinoom ontstaat uiterst zelden bij niet-rokers. Het is echter waarschijnlijk dat meer factoren een rol spelen, zoals overmatig alcoholgebruik, beroepsfactoren en virale factoren (humaan papillomavirus, HPV). Wellicht is ook de individuele gevoeligheid van de gastheer voor de desbetreffende carcinogenen van belang.

Histopathologisch betreft het vrijwel altijd een plaveiselcelcarcinoom, meestal van het goed of matig gedifferentieerde type. Andere maligne tumoren, zoals adenocarcinoom, fibrosarcoom en chondrosarcoom zijn uiterst zeldzaam.

Premaligne slijmvliesafwijkingen

Belangrijk is de vraag of klinisch herkenbare precarcinomateuze afwijkingen van het larynxslijmvlies bestaan. Voor de zogenoemde leukoplakie van de stemband kan deze vraag bevestigend worden beantwoord. Het betreft hier een meestal eenzijdige, maar niet zelden dubbelzijdige, wit gekleurde, grillig begrensde verandering van de stembandbekleding, die soms duidelijk boven het stembandoppervlak is verheven. Niet altijd is het beeld zo duidelijk als hierboven beschreven. Men komt in de literatuur ook verschillende andere benamingen tegen, zoals hyperkeratose, onrustig hyperplastisch epitheel, enzovoort. In al deze gevallen is een proefexcisie geïndiceerd: de ware aard van de laesie kan uitsluitend door de patholoog worden vastgesteld. Het verdient aanbeveling histopathologisch een onderscheid in drie klassen te maken: 1 lichte dysplasie, 2 matige dysplasie, 3 ernstige dysplasie of wel carcinoma in situ. Deze indeling heeft prognostische betekenis. De kans op maligne ontaarding is gering in klasse 1, circa 20% in klasse 2 en groot (meer dan 50%) in klasse 3.

Het carcinoma in situ wordt als carcinoom behandeld. Meestal houdt dit endoscopische excisie of evaporisatie met behulp van de CO₂-laser in. Bij patiënten met een als klasse 1 of 2 geduide afwijking zal over het algemeen dezelfde behandeling worden toegepast, maar niet altijd. Is namelijk in die gevallen sprake van een goede stemkwaliteit, terwijl kans bestaat dat de kwaliteit van de stem door de behandeling minder zal worden, dan is een afwachtend beleid alleszins gerechtvaardigd. In alle gevallen is regelmatige, levenslange controle gewenst. Kwaadaardige ontaarding kan zich namelijk ook na vele jaren nog voordoen. Het is van belang de patiënten met klem te adviseren te stoppen met roken.

Een tweede aandoening die in dit verband van belang is, is de chronische hyperplastische laryngitis. Deze afwijking is altijd dubbelzijdig: beide stembanden zijn verdikt en bekleed met bleek, enigszins hobbelig slijmvlies, dat als het ware het aspect van huid heeft aangenomen. Deze afwijking komt betrekkelijk veelvuldig voor. Uit het feit dat bij patiënten met een larynxcarcinoom de heesheid zelden langer dan een jaar duurt en de ‘andere’ stemband over het algemeen een normaal beeld vertoont, mag worden afgeleid dat kwaadaardige nieuwvorming op basis van chronische hyperplastische laryngitis een uitzondering is.

Een derde aandoening die hier genoemd moet worden is het solitaire verhoornende papilloom van het larynxslijmvlies bij volwassenen, dat vrijwel uitsluitend op de stemband voorkomt. Evenals bij leukoplakie kan alleen de patholoog de ware aard van de laesie vaststellen. Overigens moet deze afwijking worden onderscheiden van het juist multipel en zeker niet alleen op de stembanden voorkomende juveniele larynxpapilloom, dat zich een enkele keer ook bij volwassenen manifesteert.

Symptomatologie

De symptomatologie van larynxcarcinoom is direct afhankelijk van de plaats van de tumor in de larynx, waarbij een onderscheid wordt gemaakt in drie ‘etages’: de glottis, de supraglottis en de subglottis (zie figuur). De frequentieverdeling naar etage is in Nederland als volgt: glottisch 66%, supraglottisch 30% en subglottisch 4%. Opvallend is dat in sommige landen, zoals Italië, het percentage supraglottische tumoren beduidend hoger is en gelijk is aan dat van de glottische tumoren. Het is een voordeel voor de patiënt in Nederland dat circa tweederde van deze tumoren op stembandniveau ontstaat: reeds een zeer kleine stembandafwijking veroorzaakt heesheid. Een gunstige ontwikkeling is dat dankzij de publiciteit die de laatste jaren aan kanker in het algemeen en aan larynxcarcinoom in het bijzonder is geschonken, zowel in medische kring als daarbuiten, patiënten met stembandcarcinomen inderdaad eerder ter behandeling komen.

Veel ongunstiger is de situatie bij de supraglottische en subglottische tumoren. Zij ontstaan als het ware in een ‘stille zone’. Supraglottische tumoren veroorzaken vage slikklachten. De klachten nemen bij slikken toe en niet af, zoals in het algemeen bij globusgevoelens van functionele aard het geval is. Het belangrijkste is pijn in de keel bij slikken, die vaak uitstraalt naar het oor aan de aangedane zijde, hetgeen berust op het fenomeen van ‘referred pain’ (sensibele zenuwvezels van de keel en van de gehoorgang relayeren beide in hetzelfde ganglion van de n.vagus). Ook heeft de patiënt nogal eens het gevoel ergens tegen aan te slikken. Er bestaat ook een verhoogde slijmproductie in de keel. Wanneer de tumor groter wordt, kan heesheid ontstaan. De patiënt gaat zich dan ook verslikken; vooral na drinken ontstaan hinderlijke hoestbuien. Niet zelden bezoekt de patiënt de arts omdat hij een knobbel (lymfekliermetastase) in de hals heeft opgemerkt, zonder dat duidelijke keelklachten bestaan. Subglottische tumoren geven in een vroeg stadium vage hoestklachten. Over het algemeen komen de patiënten echter pas ter behandeling wanneer door ingroei in een stemband heesheid of door obstructie van de luchtweg stridor en dyspnoe zijn ontstaan.

Hematogene uitzaaiing vindt bij larynxcarcinomen doorgaans pas zeer laat in het verloop van de ziekte plaats, dat wil zeggen wanneer lokaal en regionaal uitgebreide afwijkingen aanwezig zijn, en dan nog slechts in een minderheid van de gevallen. Voorkeurslokalisaties zijn de longen en het skelet. De neiging tot lymfogene uitzaaiing is sterk afhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor binnen de larynx. Glottische tumoren metastaseren zelden, subglottische vaker en supraglottische vaak en wel in circa 40% van de gevallen. Ook het patroon van de lymfekliermetastasering wordt bepaald door de plaats van de primaire tumor. Men onderscheidt twee ‘uitvalspoorten’: vanuit de supraglottis naar de klieren langs de v.jugularis interna (level III en IV, levelindeling bij 'klier in de hals') en vanuit de subglottis naar de prelaryngeale klier en de pre- en paratracheale klieren (level VI, zie levelindeling bij 'klier in de hals'). Andere factoren die de lymfogene uitzaaiing beïnvloeden zijn de grootte van de primaire tumor en wellicht ook de histologische differentiatiegraad ervan.

Diagnostiek en stadiëring

Bij het onderzoek van de larynx staat het spiegelonderzoek, de zogenoemde indirecte laryngoscopie, centraal. Slechts bij uitzondering, zoals bij een kleine, samengevallen, zogenoemde infantiele epiglottis of bij hoge keelreflexen, lukt het met deze onderzoeksmethode niet het inwendige van de larynx à vue te brengen. Dan biedt het gebruik van de dunne flexibele laryngoscoop uitkomst. Wie over ervaring beschikt, zal in bijna alle gevallen met behulp van deze eenvoudige onderzoeksmethoden reeds met een hoge mate van waarschijnlijkheid kunnen vaststellen of maligniteit al dan niet aanwezig is. De maligne larynxafwijking kan namelijk in het algemeen makkelijk worden onderscheiden van de benigne laesies in dit gebied (zoals poliepen, zangknobbeltjes, enz.) door ulceratie, onregelmatige begrenzing, verminderde of opgeheven mobiliteit van de stemband en dergelijke. Slechts bij oppervlakkige, tot de stemband(en) beperkte laesies kan klinische interpretatie moeilijk zijn. In die gevallen is videolaryngostroboscopie een grote aanwinst gebleken. Daarmee kan worden beoordeeld of de fijne stembandbeweging, het zogenoemde mucosale trillingspatroon, normaal, verminderd of opgeheven is, terwijl bovendien het beeld van de stembanden met een videorecorder sterk vergroot wordt weergegeven. De diagnose zal steeds histologisch bevestigd moeten worden door middel van een proefexcisie. Deze kan het best worden genomen via directe laryngoscopie onder algehele narcose. Zoals reeds eerder besproken kan het gebruik van de microscoop hierbij zeer waardevol zijn.

Indirecte en directe laryngoscopie geven goede informatie over de mucosale uitbreiding van de tumor. Gestoorde beweeglijkheid van de stemband(en) wijst op diepte-infiltratie. Computertomografie (CT) en kernspinresonantietomografie (MRI) kunnen de larynx in het axiale vlak afbeelden en geven mede daarom de beste informatie over de infiltratie van het tumorproces in de diepte.

De diagnose halskliermetastase wordt in het algemeen klinisch, door palpatie gesteld. Wanneer deze diagnose in het verloop van de ziekte wordt gesteld, na adequate behandeling van de primaire tumor, wordt zij na halsklierdissectie histopathologisch vrijwel altijd bevestigd. Anders is dit wanneer reeds bij het eerste onderzoek van de patiënt een suspecte klier wordt gevoeld. Bij het larynxcarcinoom bijvoorbeeld blijkt de klier bij pathologisch-anatomisch onderzoek slechts in 60-70% van de gevallen tumorpositief te zijn; de rest vertoont een reactieve hyperplasie. Daarnaast worden bij het eerste onderzoek in 20-25% van de gevallen positieve klieren niet gevoeld; dit is gebleken uit pathologisch onderzoek van resectiepreparaten na halsklierdissectie op electieve indicatie.

Moderne afbeeldingstechnieken zoals ct en mri kunnen waardevolle additionele informatie geven over de status van de halslymfeklieren. Dit geldt in het bijzonder wanneer het om gebieden van de hals gaat die voor palpatie niet of moeilijk toegankelijk zijn, zoals het parafaryngeale en het paratracheale gebied, of wanneer het gebieden betreft die in het algemeen wel, maar in het individuele geval niet gemakkelijk toegankelijk voor palpatie zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met een korte, dikke hals of bij patiënten die eerder op de hals zijn bestraald. Uit prospectief vergelijkend onderzoek naar de betrouwbaarheid van de verschillende onderzoeksmethoden om halskliermetastasen aan te tonen dan wel uit te sluiten, is overigens de echogeleide dunnenaaldpunctiecytologie als meest betrouwbare methode naar voren gekomen. Met deze methode kan 75% van de zogenoemde occulte metastasen, dat wil zeggen de met palpatie niet te detecteren halslymfekliermetastasen, worden aangetoond. Een dergelijk gunstig resultaat wordt echter alleen behaald in zeer ervaren handen. De sterke afhankelijkheid van de deskundigheid van de onderzoeker maakt deze methode kwetsbaar.

Voor het onderzoek naar metastasen op afstand volstaat in de meeste gevallen een thoraxfoto. Alleen wanneer uitgebreide halskliermetastasering aanwezig is (N₂, N₃, zie tabel bij 'klier in de hals'), is nader onderzoek – CT van de longen en skeletscintigrafie – aangewezen, omdat de kans op hematogene metastasen in die gevallen duidelijk verhoogd is.

Tabel
UICC-classificatie 1997 larynxcarcinoom (vereenvoudigde weergave).

T_is carcinoma in situ
T₁ tumor beperkt tot één etage* met normale mobiliteit
T₂ tumor breidt zich uit over twee etages met normale of gestoorde mobiliteit
T₃ tumor beperkt tot de larynx met opgeheven mobiliteit
T₄ tumor breidt zich uit tot buiten de larynx
* Het begrip etage is nader aangeduid in paragraaf Symptomatologie

Ten slotte is het van belang – en dit geldt voor iedere patiënt met een plaveiselcelcarcinoom in larynx, mondholte, oro- of hypopharynx – rekening te houden met de verhoogde kans op een tweede primaire tumor in het hoofd-halsgebied, de long of de slokdarm. Zorgvuldige inspectie van de overige slijmvliezen in het hoofd-halsgebied en röntgenonderzoek van long en slokdarm zijn dan ook bij iedere patiënt aangewezen. Mede afhankelijk van leeftijd en leefgewoonten (roken, drinken) wordt bovendien in veel gevallen een panendoscopie uitgevoerd.

Behandeling en prognose

In vergelijking met het merendeel van de menselijke tumoren heeft het larynxcarcinoom een relatief gunstige prognose: voor alle lokalisaties en stadia tezamen is de vijfjaarsoverleving circa 65%. De behandelingsresultaten variëren overigens sterk, afhankelijk van de plaats van oorsprong en de uitbreiding van het tumorproces.

De volledige tekst van de landelijke richtlijn Larynxcarcinoom is te vinden onder 'diagnostiek en behandeling'.

De kleine stembandcarcinomen met ongestoorde beweeglijkheid van de stemband, die veruit de grootste groep onder de larynxcarcinomen vormen, worden van oudsher met goed resultaat bestraald: bij 85% van de patiënten wordt lokale genezing bereikt, terwijl de stemfunctie zich over het algemeen geheel of nagenoeg volledig herstelt. In gevallen met slechts minimale diepte-infiltratie is endoscopische excisie of evaporisatie met behulp van de CO₂-laser tegenwoordig een uitstekend alternatief. Bovendien is een belangrijk voordeel van deze behandeling dat zij kort duurt en door de patiënten goed wordt verdragen, terwijl bestraling zes weken in beslag neemt en met niet onaanzienlijke morbiditeit gepaard gaat. De grotere glottische tumoren, en vooral de tumoren die zodanig diep zijn geïnfiltreerd dat de beweeglijkheid van de aangedane stemband volkomen is opgeheven of een zodanige vernauwing van het lumen van de larynx hebben veroorzaakt dat ernstige stridor en dyspnoe bestaan, worden over het algemeen met een totale laryngectomie behandeld.

Het verlies van de eigen stem betekent een ernstige mutilatie. Daar staat tegenover dat de vijfjaarsoverleving van patiënten die een totale laryngectomie hebben ondergaan ruim 60% is, terwijl de mogelijkheden tot revalidatie van de stem de laatste jaren aanzienlijk zijn toegenomen door de ontwikkeling van zogenoemde spraakprothesen. Deze prothesen – men spreekt ook wel van spraakknoopjes – worden direct na het uitnemen van de larynx tussen trachea en slokdarm geplaatst (fig. 14-39). Zij laten bij de uitademing lucht van trachea naar slokdarm door, terwijl een klepmechanisme verhindert dat secreties uit de slokdarm in de trachea lopen. Een nadeel is dat de stoma met de vinger moet worden afgesloten om te kunnen spreken. Daar staat als belangrijk voordeel tegenover dat de kwaliteit van de prothesespraak natuurlijker is dan die van de slokdarmspraak. De slokdarmstem wordt namelijk ontwikkeld uit het geluid dat bij boeren ontstaat. De patiënt wordt dus aangeleerd lucht in te nemen en deze onmiddellijk weer te laten gaan. In ons land is van oudsher veel aandacht besteed aan de methodiek van de slokdarmspraak, de logopedische instructie staat in Nederland dan ook op hoog niveau. Aangezien zich bij het dragen van de spraakprothesen op de lange duur nogal eens problemen voordoen, is het essentieel dat alle patiënten ook de slokdarmspraak wordt aangeleerd, opdat zij indien nodig daarop kunnen terugvallen. Voor gevallen waarin prothesespraak noch slokdarmspraak lukt, bestaat de mogelijkheid tot het gebruik van een kunstmatige hulplarynx. Voor hen die een totale laryngectomie hebben ondergaan kan de Nederlandse Stichting voor Gelaryngectomeerden, die tot doel heeft de belangen van de gelaryngectomeerden in de ruimste zin van het woord te behartigen, van groot nut zijn.

[os]Figuur 14-39

Status na totale laryngectomie met spraakprothese in situ. Bij afsluiting van de tracheostoma kan de uitademingslucht via het knoopje in de pharynx komen. [xos]

Supraglottische tumoren komen doorgaans in een later stadium ter behandeling dan glottische tumoren (zie par. 14.11.3). Het percentage patiënten bij wie primair een totale laryngectomie noodzakelijk wordt geacht, ligt dan ook duidelijk hoger dan bij patiënten met glottische tumoren. Bij patiënten met supraglottische tumoren lukt het nogal eens met behulp van een partiële laryngectomie, en wel de supraglottische laryngectomie, ook grote tumoren radicaal te verwijderen en toch stem-, slik- en ademfunctie te behouden. De behandeling van halskliermetastasen is onder meer afhankelijk van de therapiekeuze voor de primaire tumor; in de meeste gevallen wordt de voorkeur gegeven aan chirurgische behandeling, de zogenoemde halsklierdissectie. Wanneer in het halsklierdissectiepreparaat door de patholoog multipele halskliermetastasen of tumorgroei buiten het kapsel van lymfeklieren wordt vastgesteld, volgt postoperatieve bestraling. Bij aanwezigheid van kliermetastasen wordt de kans op overleving duidelijk minder. De vijfjaarsoverleving voor de gehele groep supraglottische tumoren bedraagt circa 50%. De subglottische tumoren komen helaas over het algemeen pas zo laat ter behandeling dat aan een totale laryngectomie met ‘en bloc’-hemithyreoïdectomie en het uitruimen van de klieren langs de n.recurrens tot in het mediastinum superius, niet is te ontkomen.

Follow-up

Zorgvuldige levenslange follow-up is om verschillende redenen van belang. In de eerste plaats is de follow-up gericht op de detectie van recidieven in de larynx en van halskliermetastasen. Mits tijdig ontdekt, kunnen beide veelal nog curatief worden behandeld. Aangezien genoemde tumormanifestaties zich in grote meerderheid binnen twee jaar na de oorspronkelijke behandeling voordoen, is frequente follow-up gedurende deze periode aangewezen. In de tweede plaats is de follow-up gericht op de detectie van tweede primaire tumoren. Patiënten bij wie zich eenmaal een plaveiselcelcarcinoom in de slijmvliezen van het hoofd-halsgebied heeft voorgedaan – men spreekt van de indextumor – hebben namelijk een kans van 15-30% op tweede primaire maligne tumoren. De grote meerderheid daarvan doet zich voor in de long, het hoofd-halsgebied of de slokdarm. Slechts een kleine minderheid (10%) van de tweede primaire tumoren manifesteert zich gelijktijdig met of kort (minder dan een half jaar) na de indextumor. Men spreekt dan van synchrone tumoren. De grote meerderheid doet zich later voor en worden metachrone tumoren genoemd. De follow-up in latere jaren is vooral gericht op de detectie van tweede primaire tumoren. Omdat bij larynxcarcinoom vooral de kans op een tweede carcinoom in de long groot is, richt de aandacht zich tijdens de follow-up vooral op de long.