Speekselklieren

Speekselkliertumoren

Voorkomen en etiologie

In Nederland bedraagt de incidentie van maligne speekselkliertumoren 0,7/100 000. De incidentie van benigne en maligne speekselkliertumoren tezamen is naar schatting 3/100 000. Van de vijf speekselkliertumoren zijn er vier in de glandula parotidea gelokaliseerd, één gaat uit van de kleine speekselklieren of de glandula submandibularis en 30% is kwaadaardig.

Speekselkliertumoren worden even vaak bij mannen als bij vrouwen gezien, en wel op alle leeftijden, met enige voorkeur voor het dertigste tot zestigste levensjaar.

Pathologie

Er worden twee categorieën speekselklieren onderscheiden:

1. de bilateraal gelegen grote speekselklieren: glandula parotidea, glandula submandibularis en glandula sublingualis;
2. de talloze kleine speekselklieren, verspreid in het slijmvlies van de lippen, tong, wang, palatum, neus- en neusbijholten, larynx, pharynx, trachea en bronchi.

Niet alleen klinisch maar ook histopathologisch kan het onderscheid tussen benigne en maligne tumoren en de histologische typering van deze gezwellen soms uiterst moeilijk zijn. Tot enkele jaren geleden werden de speekselkliertumoren ingedeeld volgens de in 1972 verschenen eerste editie van de histologische classificatie van de World Health Organization. Deze praktisch bruikbare indeling is in 1991 vervangen door de tweede editie. Op grond van verfijning van het histopathologische onderzoek wordt in de nieuwe editie, zowel voor de adenomen als voor de carcinomen, een veel uitgebreider subtypering gepresenteerd. Belangrijk is dat de vroeger ‘muco-epidermoïdtumor’ en ‘acinusceltumor’ genoemde gezwellen nu definitief tot de carcinomen worden gerekend. De verdere onderverdeling van de carcinomen lijkt voor de praktijk relevant, omdat de diverse subtypen een verschillend klinisch gedrag vertonen, hetgeen van belang is voor de prognose. Daarentegen is de waarde van de uitvoerige subtypering van de adenomen twijfelachtig, omdat het biologisch gedrag in het algemeen gelijk is. In onderstaande tabel wordt een verkort overzicht gegeven; daarin zijn alleen de typeringen van de meest voorkomende epitheliale tumoren vermeld, waarbij de nummering van de classificatie is gehandhaafd.

Tabel
Verkorte weergave van de histologische indeling van speekselkliertumoren volgens de who (Seifert en Sobin, 1991). De nummering van de classificatie is gehandhaafd. Tussen haakjes staan de namen die voorheen werden gebruikt.

epitheliale tumoren
1 adenomen
1.1 pleomorf adenoom (benigne mengtumor)
1.4 tumor van Warthin (adenolymfoom)
1.5 oncocytoom (oxyfiel adenoom)

2 carcinomen
2.1 acinuscelcarcinoom (acinic cell tumour)
2.2 muco-epidermoïdcarcinoom (mucoepidermoid tumour)
2.3 adenoïd-cystisch carcinoom (cilindroom)
2.12 adenocarcinoom
2.14 carcinoom in pleomorf adenoom (maligne mengtumor)
2.15 planocellulair carcinoom (epidermoïdcarcinoom)
2.17 ongedifferentieerd carcinoom

Van alle speekselkliergezwellen is 80% in de glandula parotidea gelokaliseerd (25% maligne), ongeveer 10% in de glandula submandibularis (50% maligne), 1% in de glandula sublingualis (95% maligne) en ongeveer 10% in de submukeus gelegen kleine speekselklieren (60% maligne). De meerderheid van de speekselkliertumoren is goedaardig (pleomorf adenoom). De vuistregel luidt dat de kans dat een speekselkliertumor kwaadaardig is, toeneemt naarmate de klier waarin het gezwel ontstaat, kleiner is (met uitzondering van de glandula sublingualis).

De verschillende speekselklieren zijn zelf relatief beperkt van omvang en hebben nauwe anatomische betrekkingen met hun omgeving. Daardoor groeien maligne tumoren vrij spoedig in omliggende structuren uit en veroorzaken zo destructie van weke delen, bot en huid. Vooral het adenoïd-cystische carcinoom is berucht door de eigenschap zich via weefselspleten en langs zenuwbanen ver in de omgeving te kunnen uitbreiden.

Lymfogene metastasen worden bij ongeveer 30% van de maligne speekselkliertumoren waargenomen, vooral in de submandibulaire, subdigastrische en jugulaire klieren en in de klieren hoog in de achterste halsdriehoek. Hematogene uitzaaiing, die mogelijk is bij alle maligne tumoren van de speekselklieren, vindt plaats naar longen en lever, en vooral bij het adenoïd-cystische carcinoom ook naar het skelet.

Klinisch beeld en symptomatologie

Een zwelling van een speekselklier kan diffuus of circumscript zijn. Een diffuse zwelling betreft de gehele klier of een gedeelte ervan, soms met de tijd wisselend in grootte. Spontane pijn of pijn bij palpatie van een zwelling die in enige weken is ontstaan, wijst in de richting van een ontstekingsproces, van welke aard dan ook.

Een gelokaliseerde, circumscripte, wat vaster aanvoelende zwelling wordt meestal door een nieuwvorming veroorzaakt.

Glandula parotidea

Het feit dat de perifere takken van de n.facialis, de zo belangrijke motorische zenuw voor de mimische musculatuur van het gelaat, in een sagittaal vlak door deze speekselklier verlopen, is van groot belang voor de symptomatologie en de chirurgische behandeling.

In 75% van de gevallen is er sprake van een benigne tumor, meestal een pleomorf adenoom. Een dergelijk gezwel presenteert zich als een goed te bewegen knobbeltje dat in het verloop van jaren groeit en geen klachten veroorzaakt, te weten geen pijn of paralyse van de n.facialis, noch een trismus. Benigne tumoren van dat gedeelte van de glandula parotidea dat mediaal van de n.facialis ligt, kunnen in de oropharynx uitpuilen en de tonsilloge naar mediaal verplaatsen. Goedaardige gezwellen zijn klinisch duidelijk begrensd en ogenschijnlijk goed afgekapseld. Ze hebben soms een wat hobbelig oppervlak en voelen vast-elastisch aan.

Kwaadaardige gezwellen, die de resterende 25% van de parotistumoren uitmaken, groeien in de regel sneller (maanden), veroorzaken vaker pijn en zijn meestal vaster van consistentie. Indien er spontaan paralyse van takken van de n.facialis of van de gehele zenuw dan wel een duidelijke trismus is ontstaan, gaat het vrijwel zeker om een maligne proces. De voor en onder de oorschelp gelegen glandula parotidea heeft een nauwe relatie met het mastoïd, de uitwendige gehoorgang, de schedelbasis, de mandibula, de kauwspieren, de n.facialis, sensibele zenuwen en de huid. Infiltratie in één van deze structuren is in een vroeg stadium mogelijk. Dat komt dan klinisch tot uiting in pijn, fixatie aan de omgeving, ulceratie, trismus (doorgroei in de kauwspieren) en uitval van de motoriek van de gelaatsmusculatuur (n.facialis).

Glandula submandibularis

Goedaardige tumoren hebben dezelfde eigenschappen als die welke uitgaan van de glandula parotidea. De glandula submandibularis ligt dicht bij de n.lingualis (sensibiliteit tong), de n.hypoglossus (motoriek tong), het onderliptakje van de n.facialis, de mandibula en de spieren van de mondbodem. Een maligne tumor kan spoedig in één van deze structuren ingroeien, met alle gevolgen van dien.

Glandula sublingualis

De klier ligt in de mondbodem, juist onder het slijmvlies en op de m.mylohyoideus. Er zijn vele uitvoergangen naar het slijmvliesoppervlak, alsook naar de uitvoergang van de glandula submandibularis. Tumoren van de glandula sublingualis zijn vrijwel altijd kwaadaardig (muco-epidermoïdcarcinoom en adenoïd-cystisch carcinoom). Naast aantasting van de mandibula is er in het geval van het adenoïd-cystische carcinoom een grote kans op verre infiltratie langs de n.lingualis.

Intra-orale speekselkliertjes

Gezwellen van deze kliertjes zijn meestal kleine, vast-elastische, submukeuze tumoren die geen of slechts geringe klachten veroorzaken. Zij komen vooral voor op het palatum. De meerderheid van deze tumoren is maligne en kan het bot van het palatum durum aantasten.

Onderzoek

Bij het opnemen van de anamnese moet worden gevraagd naar vroegere bestralingen van het hoofd-halsgebied, vroeger verrichte operaties aan de speekselklieren en bepaalde ziekten die zwellingen van deze klieren kunnen veroorzaken (diabetes, levercirrose, alcoholisme). Ook bepaalde geneesmiddelen, zoals opiaten, antihypertensiva, fenothiazinederivaten, diazepam (Valium) en chloordiazepoxide (Librium) kunnen aanleiding geven tot zwellingen doordat zij de functie van de speekselklieren verminderen.

Door inspectie in rust en bij beweging kan men vaststellen of en waar een abnormale zwelling aanwezig is, hoe de overliggende huid en slijmvliezen eruitzien en hoe het is gesteld met de functie van de n.facialis. Soms is bij inspectie fixatie aan de omgeving al duidelijk, en valt een trismus direct op. De patiënt moet ook van achteren worden bezien; vanuit dat standpunt kunnen asymmetrieën worden opgemerkt die anders aan de aandacht zouden kunnen ontsnappen.

Een zorgvuldig uitgevoerde palpatie kan leiden tot een beoordeling van de juiste lokalisatie van de tumor, de grootte (in cm), de vorm, de consistentie en de verhouding met de omgeving. Waar mogelijk moet de palpatie bimanueel worden uitgevoerd (een vinger in de mond en de ander onder de kaakrand). Ook de regionale klierstations moeten bij het onderzoek worden betrokken (zie 'Klier in de Hals').

Steeds is een volledig fysisch-diagnostisch onderzoek van het gehele hoofd-halsgebied vereist.

Aanvullend onderzoek

Cytologisch onderzoek (dunnenaaldbiopsie, zie 'Klier in de Hals') is van grote betekenis in de diagnostiek van een voor een speekselkliertumor verdachte zwelling. Met deze methode kan in het algemeen de voorlopige werkdiagnose worden verkregen. Bij de meeste klinisch en cytologisch benigne tumoren wordt aanvullend beeldvormend onderzoek dan overbodig.

Als het van belang is voor het bepalen van het verdere beleid kan met behulp van beeldvormend onderzoek de uitbreiding van de tumor worden nagegaan. Röntgenfoto’s van schedel en hals kunnen eventuele botaantasting zichtbaar maken of van belang zijn voor de differentiële diagnostiek (speekselsteen; verkalkte lymfeklier). Een thoraxfoto is nodig om hematogene metastasen op het spoor te komen. Met echografie of computertomografie, maar nog beter met mri kan inzicht worden verkregen in de aard van de begrenzing en de ruimtelijke verhoudingen van de tumor: grootte, lokalisatie, binnen of buiten de speekselklier gelegen. Pleomorfe adenomen lijken met mri te kunnen worden onderscheiden van andere speekselkliertumoren. Deze onderzoeksmethoden zijn echter onvoldoende geschikt gebleken voor de differentiatie tussen een benigne en een maligne tumor. Röntgencontrastonderzoek van de glandula parotidea en de glandula submandibularis (sialografie) is aangewezen voor het verdere onderzoek van (chronische) ontstekingen of steenvorming en kan van waarde zijn in de differentiële diagnostiek.

Differentiële diagnose

Zowel in de submandibulaire loge als in en rondom de glandula parotidea liggen lymfeklieren. Een zwelling van die lymfeklieren kan klinisch sterk op een speekselkliertumor lijken. Men moet daarom een volledig onderzoek van het hoofd-halsgebied uitvoeren, gericht op het vinden van de oorzaak van de zwelling.

Glandula parotidea: gezwellen moeten worden onderscheiden van chronische parotitis (recidiverend, vlokkig secreet of pus uit de uitvoergang te drukken, ander sialografisch beeld), maligne lymfoom en lymfekliermetastasen. De laatste kunnen afkomstig zijn van een al dan niet reeds behandelde tumor gelokaliseerd op het behaarde hoofd, in de huid van het gelaat, de nasopharynx of de oropharynx. Benigne tumoren moet men onder meer differentiëren van een ‘atheroomcyste’ (officieel: epidermiscyste; samenhang met de huid), specifieke en niet-specifieke lymphadenitiden, kattenkrabziekte, ziekte van Besnier-Boeck, congenitale afwijkingen, lipoom en hemangioom.

Glandula submandibularis: vooral de differentiatie ten opzichte van submandibulaire lymfekliermetastasen, chronische ontsteking en stuwing van de glandula submandibularis ten gevolge van obstructie van de uitvoergang door een steen of een tumor in de mondholte is van belang. Ontstekingachtige processen in de glandula submandibularis kunnen uitingen zijn van een maligne tumor; dit beeld kan zeer bedrieglijk zijn.

Speekselkliertumoren van de glandula parotidea en de glandula submandibularis worden regelmatig klinisch niet als zodanig herkend. Dit kan gemakkelijk tot uitstel van nader onderzoek en behandeling leiden, maar ook tot een inadequate vorm van behandeling. Cytologisch onderzoek (aspiratiebiopsie, dunnenaaldbiopsie; zie 'Klier in de Hals') van ruimte-innemende processen in of nabij de grote speekselklieren is in de differentiële diagnostiek van groot belang.

Definitieve diagnose en behandeling

De definitieve diagnose wordt door histologisch onderzoek gesteld. Wanneer men te maken heeft met een tumor die door de huid of het slijmvlies is gegroeid, kan met de biopsietang op eenvoudige wijze weefsel voor dit onderzoek worden verkregen.

Met nadruk moet echter worden gesteld dat minstens de helft van het aantal maligne tumoren klinisch sprekend op een goedaardig gezwel kan lijken. Gelet hierop en gezien de samengestelde histologische opbouw van speekselkliertumoren, bestaat in al deze gevallen een voorkeur voor een ruime excisiebiopsie onder narcose, met macroscopisch onderzoek van de gehele tumor en vriescoupeonderzoek. Een simpele enucleatie van de tumor moet te allen tijde worden vermeden, omdat daarbij vaak tumorweefsel achterblijft of entmetastasen ontstaan. Door de vorming van littekenweefsel wordt de verdere chirurgische behandeling moeilijker en rijker aan complicaties.

Wat de glandula parotidea betreft, bestaat de biopsie uit een oppervlakkige of subtotale parotidectomie op geleide en met sparen van de n.facialis. Bij de glandula submandibularis en de glandula sublingualis wordt de gehele klier verwijderd. Bij een tumor die uitgaat van een kleine intra-orale speekselklier wordt een ruime lokale excisie uitgevoerd. Als het vriescoupeonderzoek aantoont dat het om een goedaardig gezwel gaat, is met een dergelijke excisiebiopsie de definitieve chirurgische behandeling in dezelfde zitting voltooid.

Niet alleen bij benigne tumoren maar ook bij maligne gezwellen op alle lokalisaties heeft, indien nog mogelijk, chirurgische behandeling de voorkeur. De uitgebreidheid van de operatie hangt af van de histologie en de uitbreiding van het locoregionale tumorproces. Dit zijn tevens de factoren die de indicatie tot postoperatieve radiotherapie bepalen. Een halsklierdissectie wordt, zo mogelijk ‘en bloc’, met een resectie van de primaire tumor uitgevoerd als er klinisch manifeste of histologisch aangetoonde kliermetastasen zijn, en wordt dan meestal gevolgd door radiotherapie.

Prognose

Na adequate behandeling van benigne tumoren ontstaat in minder dan 1% van de gevallen een lokaal recidief. Als een goedaardige tumor (pleomorf adenoom) echter niet ruim wordt verwijderd, treedt een lokaal recidief frequent op. Dat zal vooral het geval zijn als is volstaan met een simpele enucleatie. Bij heroperatie bestaat er een veel grotere kans op beschadiging van belangrijke zenuwen zoals de n.facialis, en in een aantal gevallen is een dergelijk recidief maligne. De eis om een pleomorf adenoom adequaat chirurgisch te behandelen wordt voldoende onderstreept door de vele klinische waarnemingen van maligne degeneratie van een dergelijke tumor.

De prognose is bij maligne tumoren sterk afhankelijk van de histologie, de lokale uitbreiding en de grootte van de tumor, en van het aantal halskliermetastasen. Wanneer er vóór de behandeling van maligne tumoren reeds zenuwuitval aanwezig is, dan is de prognose slechter. De vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 50%, maar hangt zoals gezegd sterk af van de histologie. Zo hebben patiënten met een muco-epidermoïdcarcinoom met een lage maligniteitsgraad een vijfjaarsoverleving van 90%, maar bij patiënten met een adenocarcinoom met een hoge graad van maligniteit is de vijfjaarsoverleving daarentegen slechts 15%.

Follow-up

Bij patiënten met een speekselkliertumor komen dubbeltumoren vrijwel niet voor. Uit dien hoofde is follow-up niet noodzakelijk. Dat laatste geldt ook voor patiënten die adequaat zijn behandeld voor een goedaardig gezwel: de kans op een lokaal recidief is zeer gering.

Na chirurgische of gecombineerde chirurgische/radiotherapeutische behandeling van maligne tumoren kunnen, in een langdurig voort te zetten follow-up, vroegtijdig locoregionale recidieven worden vastgesteld, die dan nog behandelbaar zijn. Bij algemene metastasen is curatieve behandeling niet meer mogelijk. Patiënten met metastasen op afstand die klachten veroorzaken, kunnen in een aantal gevallen met goed gevolg palliatief worden behandeld, bijvoorbeeld met radiotherapie bij skeletmetastasen.